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Varici in gravidanza

Intervista al dott. Giuseppe Corsi, angiologo CDI Bicocca

Varici in gravidanza

La malattia varicosa da circa 3 millenni è una delle malattie più diffuse a livello mondiale.

La gravidanza può rappresentare un importante fattore di rischio per lo sviluppo della malattia venosa degli arti inferiori, coinvolgendo in alcune statistiche dal 23% fino al 38% delle gestazioni, con aumento della probabilità di insorgenza in caso di successive gravidanze. Inoltre, bisogna sottolineare che l’insufficienza venosa può presentarsi tanto in gravidanza quanto nel puerperio. In gravidanza si possono sviluppare anche varici nella regione delle vene soprainguinali a destra, conosciute come cavernoma inguinale (varici vaginali), oppure varici che possono avere origine da vene perforanti glutee.

Molteplici le cause

Le cause di questa insufficienza venosa gravidica possiamo riassumerle brevemente:

  • La postura si modifica, specialmente dopo il 5° mese: per controbilanciare il peso dell’utero la colonna assume un’accentuata lordosi.
  • L’iperlordosi lombare viene compensata anche da una iperestensione del ginocchio, specialmente usando calzature senza tacco, con conseguente stiramento della regione retrogenicolare e compressione della vena poplitea.
  • Il progesterone interviene sulla muscolatura uterina con lo scopo di mantenerla rilassata e allo stesso modo agisce sulla muscolatura dei vasi sanguigni, provocando un’importante riduzione del tono muscolare della parete delle vene.
  • Il volume della circolazione utero-placentare aumenta e le vene ipogastriche e ovariche vanno incontro a iperafflusso.
  • Durante il secondo e, specialmente, il terzo trimestre di gravidanza l’aumento del volume dell’utero, che contiene il feto, determina una compressione esterna sulle vene della pelvi, comportando quindi una difficoltà di “scarico” delle vene degli arti inferiori: aumenta la pressione venosa al loro interno e la parete della vena progressivamente cede causando dilatazione e congestione della vena che diventa appunto varicosa.
Quali sono i sintomi?

La sintomatologia riferita dalle pazienti con varici in gravidanza è all’inizio una sensazione di pesantezza agli arti inferiori, che peggiora stando in posizione eretta fino a trasformarsi in dolore vero e proprio, stanchezza, irrequietezza (gambe senza riposo), formicolii e sensazioni di calore e puntura di spilli, crampi a livello del polpaccio talvolta solo notturni, evidenza di gambe e piedi edematosi specie alla sera con difficoltà ad indossare calzature chiuse. La patologia varicosa rappresenta una patologia da monitorare attentamente nella donna in gravidanza. È fondamentale un corretto timing nella diagnosi e nel trattamento precoce della malattia in modo da rallentare o fermare, il prima possibile, l’evoluzione della malattia. I trattamenti disponibili devono essere sempre offerti alla paziente sin dalla prima comparsa dei sintomi per garantire il miglior comfort della donna sia durante la gestazione che durante il travaglio e dopo il parto.

Nessun rischio per il bambino, ma quali sono le conseguenze sulla madre?

In assoluto le vene varicose non comportano rischi relativi alla gravidanza in sé o al nascituro, ma possono gravare sulla gestante, dando tutta una sintomatologia di dolore e sensazioni di affaticamento e fastidio agli arti fino a sfociare in complicazioni quali la tromboflebite, ossia l’occlusione con infiammazione della vena varicosa per formazione di un trombo dentro la vena.

La complicanza tromboflebitica durante la gestazione è legata a differenti fattori: in primo luogo, in gravidanza aumenta il rischio trombotico di base per modificazioni emocoagulative ormono-dipendenti. In secondo luogo, le vene varicose, sottoposte a forte stress di parete, dovuto all’ipertensione venosa, sono soggette a processi di tipo infiammatorio. Quindi sia durante la gravidanza che durante il puerperio, in particolare nelle quattro settimane successive al parto, l’aumento del rischio di trombosi venosa è legato oltre che a fattori predisponenti eventualmente già esistenti (trombofilie ereditarie o acquisite, sovrappeso, fumo, ipertensione arteriosa, diabete, cardiopatie) ed eventuale presenza di vene varicose, anche ai fattori specifici della gestazione stessa:

  • maggior coaugulabilità del sangue (ipercoagulabilità);
  • assetto ormonale (aumento di progesterone);
  • aumento di volume e del peso dell’utero/feto con conseguente compressione delle strutture venose pelviche;
  • perdita di elasticità delle pareti venose;
  • progressiva minore attività fisica;
  • incremento di peso.
La diagnosi

Nel sospetto di trombosi venosa profonda o superficiale l’esame strumentale di scelta per confermare la diagnosi è l’ecocolorDoppler: la AngioTac (Tac con mezzo di contrasto) e la RMN sono utili nei casi di trombosi di vene addominali il cui studio potrebbe risultare difficoltoso con l’ecocolorDoppler.

In rarissimi casi (circa 1 su 1000 parti) il quadro clinico di trombosi venosa può tuttavia aggravarsi fino alla comparsa di episodi di tromboembolismo venoso (TEV), con maggiore frequenza nel puerperio. Quando siamo di fronte a donne con predisposizione alla trombofilia con precedenti eventi di TEV o non trombofiliche, ma con storia di TEV è necessario associare un trattamento con eparina a basso peso molecolare (EBPM) antepartum da proseguire per sei settimane postpartum oppure oltre secondo i casi.

Stile di vita sano attraverso l’adozione di buone abitudini

Oggi le donne in gravidanza e le neomamme hanno sviluppato conoscenze sempre maggiori in materia di cura e salute del proprio corpo, benché purtroppo alcune non siano sufficientemente motivate a modificare i propri comportamenti.

Quali consigli sulle buone abitudini di prevenzione quotidiana possiamo dare alle donne in gravidanza per evitare di soffrire per le vene varicose?

  • Prima di tutto bisogna evitare di andare in sovrappeso. Mantenete una dieta sana in gravidanza (non si mangia certamente per due!) e approfittatene per cambiare una volta per sempre le vostre abitudini, il vostro stile di vita, evitando gli eccessi con dolciumi, cibi grassi, insaccati, fritti, alimenti piccanti, bevande dolci, ecc. (ovviamente gli alcolici in gravidanza sono banditi anche per cento altre ragioni!).  Le donne in sovrappeso presentano un 50% di possibilità in più di sviluppare varici rispetto alle persone longilinee o che mantengono costante il peso corporeo. Per chi già ne è affetta, l’aumento ponderale eccessivo contribuisce ad aggravare lo stato delle varici. Inoltre, l’obesità aumenta il rischio tromboembolico (peraltro già aumentato dallo stato gravidico) e le sue complicazioni anche gravi come l’embolia polmonare o manifestazioni di ischemia cerebrale.
  • Rispettate una buona dieta idratante, ricca di vitamine e sali minerali.
  • Consumate frutta, verdura, pane integrale, crusca e soja: le fibre vegetali, assorbendo una grande quantità di acqua, favoriscono una regolare funzionalità intestinale per evitare la costipazione e diminuire il rischio di emorroidi.
  • Evitate di stare troppo tempo sedute o in piedi ferme: bisogna combattere la vita sedentaria! Se non potete evitarlo per ragioni lavorative, indossate sempre le calze elastiche ed effettuate dei piccoli esercizi nell’arco della giornata per riattivare la circolazione venosa: effettuate a più riprese piccoli movimenti delle gambe, delle caviglie e dei piedi, ad esempio dondolandovi alternativamente sulla punta e sul tacco.
  • Non tenete le gambe alzate sopra uno sgabello perché in questa posizione il ginocchio in iperestensione nel vuoto comprime la vena poplitea e ne riduce il flusso.
  • In caso di posizione seduta prolungata: evitate sedie con bordi duri (legno, alluminio, plastica) e mettere un cuscino laddove possibile; appoggiate le gambe su un appoggia-piedi; non accavallate le gambe e fate dei piccoli esercizi distensivi con i piedi.
  • Indossate preferibilmente abiti comodi, ampi, leggeri. Evitate capi d’abbigliamento troppo stretti (jeans attillati, panciere, cinti,..).
  • Evitate scarpe strette o a punta, non utilizzate calzature senza tacco o con tacco eccessivamente alto (> di 5 cm): la misura giusta è compresa fra 3 e 4 cm, meglio se a base larga, per facilitare il reflusso della circolazione venosa verso il cuore ed aiutare la funzione di contrazione muscolare dei polpacci, che sono la “pompa muscolare” che facilita il  reflusso venoso.
  • Un corretto appoggio plantare è fondamentale per il funzionamento della pompa venosa del piede: fate correggere ogni tipo di deformazione della pianta del piede.
  • Per riposare potete adottare il cuscino da gravidanza durante la notte che vi aiuterà a non dormire supine; è bene infatti dormire sul fianco sinistro per non comprimere la vena cava inferiore che drena il sangue venoso dell’addome, delle pelvi e delle gambe.
  • Evitate bagni, docce e pediluvi troppo caldi e ambienti dove la temperatura è troppo elevata (sauna, bagno turco, fanghi, sabbiature) e, in generale, l”esposizione ravvicinata a qualsiasi fonte di calore intenso.
  • Le “cerette a caldo” sono da sconsigliare: meglio far uso di creme depilatorie.
  • Non esponete troppo a lungo le gambe al sole; naturalmente è possibile frequentare spiagge e piscine utilizzando creme protettive ed esponendosi al sole nelle ore meno calde. Non coprite gli arti con asciugamani bagnati: questo trasforma l’esposizione al calore da caldo secco a caldo umido (mettiamo le gambe a “bagnomaria”) con peggioramento dei sintomi.
  • Nelle giornate particolarmente caldo-afose o dopo giornate faticose eseguite docce con acqua fresca dai piedi in su.
  • Praticate un’attività sportiva regolarmente. L’esercizio fisico migliore per le gambe è il nuoto; altre attività sportive considerate favorevoli per i soggetti già affetti da varici sono la bicicletta, la cyclette, acqua-gym e la camminata di almeno 1 ora al giorno.
  • Durante i viaggi in automobile è conveniente sedersi allungando le gambe, facendo di tanto in tanto una sosta per una breve passeggiata. Non dimenticate di muovere regolarmente piedi, caviglie e gambe
  • In caso di lunghi viaggi in aereo o in treno, si consiglia di alzarsi spesso per muovere le gambe. In caso di “soggetti a rischio” (ma la gravidanza è un fattore di rischio) utile è la prescrizione di una profilassi con anticoagulante (eparina sottocute) e assolutamente l’uso di calze elastiche. Un viaggio in aereo della durata superiore alle 4 ore aumenta il rischio tromboembolico di due volte.
Quando il trattamento è farmacologico. Attenzione alle “prescrizioni fai da te”

Un cenno particolare meritano i trattamenti farmacologici solitamente usati per l’insufficienza venosa: vengono impiegati per ridurre la sensazione di gonfiore delle gambe o la tensione emorroidaria. I farmaci flebotonici hanno avuto negli ultimi anni una diffusione di tipo esponenziale nella popolazione: questi farmaci devono essere prescritti dal Medico dopo una diagnosi di malattia venosa, ma poiché molti di questi composti sono disponibili nelle Farmacie come “integratori dietetici” e quindi sono acquistabili senza ricetta medica, hanno avuto enorme successo di vendite, talvolta anche con promesse non veritiere, dato che nessuno studio clinico ha fino ad oggi dimostrato la loro efficacia nel prevenire la rottura dei capillari della pelle e la conseguente formazione di microvarici o teleangectasie. Sono prodotti composti da sostanze che sono entrate ormai nelle orecchie di tutti anche per la pubblicità televisiva che spesso ne viene fatta:

  • Diosmina
  • Troxerutina
  • Escina
  • Cumarine
  • Antacianosidi
  • Bromelina
  • Flavonoidi
  • Eparinoidi
  • Vitamine A, E, C
  • Ippocastano (Aesculus Hippocastanum)
  • Vitis Vinifera (vite rossa)
  • Centella asiatica
  • Ruscus Aculeatus
  • Mirtillo nero (Vaccinium myrtillus)
  • Ananas
  • Cipresso
  • Meliloto
  • Ginkgo biloba

Inevitabilmente però l’assunzione di queste sostanze, senza una indicazione medica specifica e non seguita da un trattamento medico per correggere il difetto o la causa dei sintomi legati all’insufficienza venosa, ha fatto sì che la loro efficacia si sia limitata a pochi casi, spesso anche di breve durata. Talvolta la stessa paziente si è posta il dubbio che la semplice adozione di opportune norme igienico-comportamentali avrebbe sortito un medesimo effetto.

Se poi andiamo a leggere il foglietto illustrativo di tutti questi prodotti troviamo essenzialmente questo tipo di avvertimento:
Gravidanza
A scopo precauzionale, è preferibile evitare l’uso di XXXXX durante la gravidanza.
Allattamento
L’allattamento al seno non è raccomandato per la durata del trattamento di XXXXX, a causa dell’assenza di dati sull’escrezione del medicinale nel latte materno.

Quindi senza alcuna ombra di dubbio l’utilizzo di questi prodotti durante la gravidanza e l’allattamento è sicuramente da sconsigliare.

La contenzione elastica: l’utilizzo delle calze. Come sceglierle e da che mese

Il presidio che riveste un ruolo primario nell’insufficienza venosa gravidica rimane la contenzione elastica.

Va subito sottolineato che esistono calze “riposanti” da utilizzare a scopo preventivo e calze propriamente terapeutiche: queste ultime sono veri e propri dispositivi medici e necessitano obbligatoriamente di prescrizione da parte dal medico specialista. L’industria ha immesso sul mercato molteplici tipi di calze elastiche, e spesso la gestante rischia di comprare calze non idonee al suo stato clinico in quel momento preciso della gestazione.
L’uso della calza sarà utile soprattutto dal 3° trimestre di gravidanza in poi come prevenzione primaria (prima dell’insorgenza delle vene varicose e anche in assenza di varici), per prevenire l’edema da stasi venosa indotta dalle modificazioni posturali ed emodinamiche venose già descritte. In caso di varici l’uso delle calze sarà mandatorio per prevenirne il peggioramento e gestire eventuali sintomi e complicanze.

Le calze elastiche sono classificate in base ad una scala suddivisa in cinque classi (K0-K1-K2-K3-K4):

  • K 0 – calze NON terapeutiche, cosiddette “riposanti” con compressione alla caviglia fino a 18 mmHg.
  • K 1 – calze terapeutiche con pressione di 20/30 mmHg alla caviglia: sono indicate in tutti i casi di vene varicose non complicate. Esteticamente sono molto simili a calze comuni e le ditte produttrici impiegano per realizzarle cotone o microfibra e colori diversi, in modo da essere più gradevoli sulla cute e anche alla vista.
  • K 2 – calze terapeutiche con pressione di 30/40 mmHg alla caviglia: per insufficienze venose avanzate, con intenso gonfiore delle gambe progressivamente durante la giornata. Sono nella maggioranza dei casi color carne.
  • K 3 – calze terapeutiche con pressione di 40/50 mmHg alla caviglia: indicate per insufficienza venosa da sindrome post-tromboflebitica e con edema costante durante tutto il giorno.
  • K 4 – calze terapeutiche con pressione di 50/60 mmHg alla caviglia: indicate per gravi insufficienze venose ma soprattutto nel linfedema; il loro utilizzo è solo ospedaliero.

Nelle donne in gravidanza, quando non siano presenti già delle varici, è consigliabile utilizzare calze “riposanti” fino al 5° mese; successivamente e fino al parto è indicata una calza della prima classe di compressione (K1). Sono consigliate solitamente calze “collant gestante”, che prevedono una spanciatura adeguata. Qualora non sia tollerata la costrizione della pancia, si possono utilizzare delle calze autoreggenti. La contenzione elastica con calze K1 risulta consigliabile per almeno due-tre settimane nel puerperio.

Se invece siamo davanti ad una malattia varicosa, la gestante dovrebbe utilizzare da subito un collant della prima classe (K1) e sostituirlo con un collant della seconda classe nell’ultimo trimestre fino al parto. Durante il travaglio è necessario effettuare una contenzione elastica adeguata (bendaggio elastico o monocollant della 2° classe) oltre che una profilassi con eparina sottocute. Le calze elastiche K2 vanno indossate anche nel puerperio per almeno 3-4 settimane, oltre a proseguire per un periodo di 15-20 giorni con la profilassi eparinica, dato il rischio elevato in questi casi di trombosi venosa e TEV.

CONCLUSIONI

Le vene varicose non sono mai una controindicazione alla gravidanza! Anche perché dopo il parto, solitamente, tendono a regredire o scomparire.

E’ importante rivolgersi ad un angiologo-flebologo-chirurgo vascolare prima della gravidanza per comprendere appieno, attraverso una visita dedicata ed esami diagnostici non invasivi (es.: ecocolorDoppler, esami ematochimici), la predisposizione personale all’insufficienza venosa e per stabilire un percorso di prevenzione e/o cura compatibile con le proprie esigenze e problematiche.
La condizione delle vene sia durante la gravidanza, sia dopo il parto va poi monitorata attentamente sia dal ginecologo di fiducia che dal chirurgo vascolare. È utile, inoltre, in presenza di edema degli arti inferiori, effettuare una valutazione specialistica della circolazione con l’esecuzione di un ecocolorDoppler, così da prendere le dovute misure preventive, ridurre la sintomatologia (pesantezza, dolore, bruciore sul decorso delle varici, edema degli arti inferiori) e minimizzare il rischio di complicanze trombotiche sulle vene. In gravidanza è tassativamente proibito il “fai da te” per curare piccoli e grandi disturbi. Non esistono rimedi, naturali o farmacologici, che possano essere presi senza prima consultare un medico. Anche le creme da applicare sulla pelle possono avere conseguenze sullo sviluppo del feto.

Lo stesso vale in caso di particolare sofferenza venosa durante la gravidanza. Rimedi, assunti a cuor leggero in altre occasioni, vanno invece valutati con attenzione da parte del medico ginecologo e angiologo che vi segue. È bene tenere in considerazione che un particolare gonfiore dei piedi e delle gambe può essere sintomatico di ben altri disturbi e potrebbe mettere in allerta il ginecologo consigliando rimedi specifici.

Tipicamente, dopo il parto, la dilatazione delle vene diminuisce e si attenua la congestione della circolazione venosa.

La situazione purtroppo è più complessa per le donne predisposte alle vene varicose a causa di altri fattori di rischio. In questi casi la gravidanza promuove o aggrava lo sviluppo delle vene varicose in modo permanente. Si consiglia in questi casi di eseguire una nuova visita flebologica tre mesi dopo il parto così da valutare nuovamente il circolo venoso e l’entità delle eventuali varici residue e discutere con lo specialista dell’opportunità di trattamenti farmacologici o chirurgici delle stesse. Il trattamento definitivo delle varici va effettuato dopo il puerperio, in genere al termine dell’allattamento. Allora sarà necessaria una nuova valutazione definitiva dello stato dell’apparato venoso periferico: gran parte delle varici saranno ridotte e si potrà meglio considerare il trattamento più opportuno: chirurgico, in caso di grandi reflussi, o scleroterapico, nei casi più lievi.

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