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Up Date sull’Ernioalloplastica Inguinale Open

L’intervento di correzione dell’ernia inguinale è una delle più frequenti operazioni eseguite al mondo, con più di 20 milioni di pazienti trattati annualmente.

Up Date sull’Ernioalloplastica Inguinale Open

Il rischio di sviluppare un’ernia inguinale nel corso della vita è del 27-43% per gli uomini e del 3-6% per le donne. Nonostante tutti i progressi medico-chirurgici, circa il 4% dei pazienti sviluppa una recidiva dopo intervento di correzione di ernia inguinale e il 10-12% presenta un dolore inguinale cronico postoperatorio.

Quali sono le tecniche chirurgiche più comuni?

Sono descritte più di 100 tecniche chirurgiche di correzione dell’ernia inguinale ma sostanzialmente gli interventi più diffusi sono tre:

  • l’ernioalloplastica con approccio anteriore (intervento di Lichtenstein)
  • l’ernioalloplastica con approccio posteriore transaddominale (TAPP)
  • l’ernioalloplastica con approccio posteriore preperitoneale (TEP)

La grande maggioranza degli interventi di correzione di ernia inguinale nel mondo sono eseguiti con posizionamento di una protesi a rinforzo della plastica inguinale ma esistono anche due interventi di riparazione diretta che presentano un accettabile tasso di recidive e hanno una discreta diffusione in determinati contesti. Si tratta delle tecniche di Shouldice e di Desarda.

La tecnica di Shouldice è stata descritta oltre 50 anni fa e mantiene ancora un suo spazio di applicazione in determinate condizioni cliniche e laddove sia controindicato l’utilizzo di una protesi, mentre la tecnica di Desarda è molto più recente e diffusa nei paesi a basso reddito.

Cos’è la tecnica Open

La tecnica OPEN può prevedere un approccio anteriore, che è sicuramente il più diffuso, ma eventualmente anche un approccio posteriore (preperitoneale). Quest’ultimo è ad esempio l’approccio adottato nelle tecniche TIPP (transinguinal preperitoneal) come la tecnica di Kugel o di Pellissier oppure nella MOPP (minimal open preperitoneal). Tutte queste metodiche però presentano l’inconveniente di una non trascurabile learning curve. Inoltre lo svantaggio delle tecniche posteriori preperitoneali open è la necessità di una dissezione più ampia e della frequente necessità di protesi ingenierizzate e quindi più costose.

La tecnica open ha un’indicazione assoluta nelle condizioni in cui sia sconsigliato l’approccio posteriore laparoscopico (TAPP/TEP) ovvero nei casi di pregressa chirurgica prostatica, dopo radiazione pelvica, pregressa chirurgia dell’addome inferiore ed in presenza di voluminose ernie inguino-scrotali.

Le linee guida internazionali suggeriscono l’utilizzo nella tecnica open di una protesi di peso (densità) adeguata per garantire una ridotta percentuale di recidive ma al contempo non provocare con eccessiva frequenza un dolore inguinale cronico. Pertanto nella tecnica anteriore open viene consigliato l’utilizzo di protesi leggere LWM (low weight mesh) con peso <50 g/m2. Un’altra caratteristica essenziale della protesi per ernia inguinale è la sua elevata porosità (>1000 μm) in modo da permettere alla protesi di essere facilmente “inglobata” dalla reazione fibrotica tissutale e al contempo non si abbia un eccessivo effetto di restringimento “shrinkage” o sensazione di corpo estraneo.

In adeguato setting di sterilità l’utilizzo delle protesi per correzione di ernia inguinale non richiede trattamento antibiotico profilattico.

Il dolore postoperatorio inguinale cronico (CPIP) purtroppo risulta presente in un tasso non trascurabile di pazienti sottoposti ad intervento di ernioalloplastica inguinale open (8-13% dei casi). Il trattamento del CPIP è complesso e nonostante i recenti avanzamenti nella chirurgia correttiva del dolore (neurectomia selettiva, asportazione mininvasiva della protesi..) il tasso di successo è relativamente basso con significativo rischio di intensificazione del dolore. Pertanto è suggeribile centralizzare il trattamento di questi pazienti complessi.

Il trattamento delle urgenze

Argomentazione a parte merita il trattamento delle condizioni urgenti relative all’ernia inguinale complicata. Le più recenti linee guida suggeriscono la classificazione di questa patologia urgente in tre entità distinte:

  • ernia inguinale irriducibile acuta quando un’ernia prima riducibile diventa improvvisamente irriducibile con esordio acuto dei sintomi
  • ernia inguinale irriducibile cronica in caso di ernia da lungo tempo irriducibile senza acuzie nei sintomi
  • ernia strangolata in caso di contenuto erniario irriducibile ed in potenziale sofferenza ischemica

L’ernia inguinale irriducibile acuta e l’ernia strangolata sono due condizioni potenzialmente ad evoluzione letale se non trattate urgentemente e pertanto richiedono trattamento chirurgico non differibile.

Il trattamento dell’ernia inguinale irriducibile cronica può essere dilazionato con paziente stabile e l’intervento eseguibile in elezione a breve.

Gli interventi in urgenza se non è avvenuta contaminazione batterica possono prevedere l’utilizzo di una protesi ad elevata porosità a correzione dell’ernia. Se invece l’intervento ha previsto una resezione intestinale o vi è stata contaminazione allora è preferibile effettuare una plastica di rete diretta senza protesi oppure utilizzare una protesi biologica o biosintetica.

In caso di ernia inguinale recidiva, la tecnica chirurgica da adottare per la nuova correzione prevede di utilizzare un approccio anteriore open se il primo intervento è stato effettuato per via laparoscopica preperitoneale mentre deve essere effettuato viceversa con approccio laparoscopico se in precedenza eseguito anteriore open.

Un ulteriore vantaggio della metodica open è la possibilità di eseguire gli interventi nella grande maggioranza dei casi in regime di day hospital senza necessità di osservazione notturna.

La tecnica di correzione open rimane infine mandatoria nei casi di controindicazione ad anestesia generale come nei pazienti affetti da severe comorbidità cardiache o polmonari. Infatti l’intervento anteriore open è facilmente eseguibile in anestesia spinale o anche locale.

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