Un fattore genetico spesso trascurato che può amplificare il rischio cardiovascolare e orientare le strategie di prevenzione. Scopriamo di più con il dott. Riccardo Bigi, cardiologo CDI.
La lipoproteina(a) o Lp(a) è un tipo particolare di lipoproteina presente nel sangue, simile alla LDL (“colesterolo cattivo”), ma con una proteina aggiuntiva chiamata apolipoproteina(a). Quest’ultima è proprio ciò che rende la Lp(a) diversa dalla LDL normale in quanto favorisce la formazione di coaguli e contribuisce all’infiammazione delle arterie e, dunque, aumenta il rischio “aterogeno” globale.
Volendo usare uno schema mentale semplificativo, possiamo immaginare il suo ruolo in questo modo:
- LDL = 🚚 camion che trasporta colesterolo
- Lp(a) = 🚚 camion + gancio extra → si attacca più facilmente alle arterie e crea problemi
Conseguentemente, valori elevati di Lp(a) sono associati a un rischio maggiore di:
- malattie cardiovascolari (infarto, ictus)
- aterosclerosi (placche nelle arterie)
- stenosi della valvola aortica
Una particolarità importante della Lp(a) è quella di essere geneticamente determinata: i suoi livelli, perciò, dipendono quasi solo dai geni e in minima parte da dieta o stile di vita, rimanendo pressoché stabili nel corso della vita. Per questa ragione, al netto di condizioni particolari fisiologiche (menopausa) o patologiche (disfunzioni renali o tiroidee), un’unica misurazione e’ sufficiente per una stima del rischio nella maggior parte dei soggetti adulti.
Quando misurarla?
In base alle sue peculiari caratteristiche, l’orientamento attuale e’quello di valutarla almeno una volta nella vita, ma in particolare in caso di:
- infarto o ictus precoce;
- colesterolo normale ma rischio cardiovascolare comunque aumentato;
- precedenti eventi cardiovascolari.
Come utilizzare Lp(a) in prevenzione primaria?
In soggetti senza patologia aterosclerotica cardiovascolare, la Lp(a) va interpretata come un fattore di rischio aggiuntivo, determinato geneticamente e presente per tutta la vita, che modula l’intensità della prevenzione primaria piuttosto che rappresentare un diretto bersaglio terapeutico. Le attuali linee guida europee, infatti, considerano la Lp(a) un contributore continuo e causale; anche con livelli di LDL‑C molto bassi, valori più elevati di Lp(a) aumentano il rischio di patologia cardiovascolare e di stenosi aortica. La sua determinazione, dunque, si articola lungo le seguenti direttrici fondamentali:
- Integrazione nel rischio globale: la Lp(a) non è incorporata nei punteggi di rischio di generale utilizzo in clinica; tuttavia, suoi valori elevati aumentano in modo significativo la classificazione del rischio stesso soprattutto nei soggetti con rischio “basso” o “borderline” e nei soggetti più giovani.
- Fattore di amplificazione indipendente del rischio: una Lp(a) elevata dovrebbe orientare verso un controllo più precoce e intensivo di LDL‑C, pressione arteriosa, glicemia e stile di vita, anche quando i punteggi di rischio a 10 anni risultano modesti.
- Screening familiare: in presenza di Lp(a) marcatamente elevata, è opportuno considerare lo screening dei parenti di primo grado, soprattutto in caso di patologia cardiovascolare prematura o sospetta ipercolesterolemia familiare.
Valori di riferimento e associate strategie decisionali
- <30 mg/dL (<75 nmol/L): contributo di rischio basso o “sicuro”
- 30–50 mg/dL (75–120/125 nmol/L): contributo di rischio borderline/intermedio; valutare la storia familiare e considerare una ripetizione del test in caso di importanti cambiamenti fisiologici (es. menopausa) o un utilizzo precoce di statine/ezetimibe
- ≥50 mg/dL (≥120–125 nmol/L): valori chiaramente associati a un aumento sostanziale del rischio e considerati “estremamente elevati” in particolari situazioni cliniche (es. diabete mellito, obesità, ipertensione arteriosa) —> controllo attento dei fattori di rischio e riduzione intensiva dei valori di LDL-C
Prospettive terapeutiche
Diversi farmaci sono attualmente in fase di studio come inibitori sia della sintesi di apoproteina(a) che dell’assemblaggio della Lp(a), tuttavia nessuno di essi è stato finora approvato. In particolare, farmaci a RNA attualmente in sviluppo potrebbero modificare la pratica clinica una volta disponibili i risultati delle sperimentazioni in corso.