Ascesso e fistola perianale

L’Ascesso perianale è una cavità piena di pus che si trova in prossimità dell'ano o del retto. Esso è il risultato di un'infezione acuta di una piccola ghiandola che si trova appena dentro l'ano, che si sviluppa quando batteri o sostanze estranee entrano nel tessuto perianale attraverso la ghiandola. Alcune condizioni - colite o altre infiammazioni dell'intestino, per esempio - possono rendere queste infezioni più frequenti.

 

 

                              

 

La Fistola perianale è quasi sempre il risultato di un precedente ascesso. Le ghiandole prima ricordate hanno una ramificazione che penetra attraverso lo sfintere anale e giunge sino al grasso perirettale. La loro infezione si propaga in tal modo sino al tessuto adiposo dei glutei,dando così origine all’ascesso. Quando drenato,o spontaneamente o con incisione chirurgica,ad esso residua una fistola,cioè un tunnel che mette in comunicazione la ghiandola anale infetta, posta all’interno del canale anale, con la cute perianale,ove è avvenuto il drenaggio. Questo tunnel rimarrà pertanto aperto,causando una continua fuoriuscita di materiale sieroso, fecale o purulento. Se l'apertura esterna del canale si chiude per cicatrizzazione, si può sviluppare un ascesso ricorrente,in quanto il materiale che precedentemente si drenava all’esterno ora si accumula nei tessuti perianali,infettandoli. Fortunatamente non tutti gli ascessi esitano in una fistola:questa si sviluppa solo nel 50% dei casi dopo il drenaggio spontaneo o chirurgico di un ascesso.

Sintomi

Un ascesso perianale si associa sempre a sintomi quali intenso dolore e gonfiore intorno all'ano. Il paziente può così presentare segni settici quali spossatezza, febbre e brividi. I sintomi correlati alla fistola perianale sono invece: irritazione della cute perianale, prurito, secrezione di pus o sangue da un piccolo forellino situato vicino all'ano. Qualora la fistola si chiuda spontaneamente, ricompariranno i segni dell’ascesso.

Diagnosi

Sia la diagnosi dell’ascesso che della fistola perianale sono cliniche. Questa si ottiene mediante un esame proctologico ambulatoriale ed un’eventuale anoscopia. Talvolta è necessario, ai fini dell’identificazione di tragitti fistolosi complessi, l’esecuzione di una ecografia transanale con sonda rotante a 360°.

                

 

Tale esame ha una accuratezza diagnostica dell' 90%. Se si adopera l'acqua ossigenata come contrasto l'accuratezza sale oltre il 90%. Un altro esame altrettanto accurato è la Risonanza Magnetica. Questa risulta però molto costosa e l’indicazione quindi è limitata ai casi più complessi. Con entrambe le indagini comunque si ottiene una mappa precisa del tramite fistoloso,guida all’intervento chirurgico.

Terapia medica dell’ascesso perianale

L’ascesso viene trattato mediante incisione chirurgica della cute che lo ricopre, così da poter drenare all’esterno il pus contenuto nella cavità infetta, e quindi diminuirne la tensione ,causa del dolore. Spesso, questa procedura può essere eseguita in ambulatorio in anestesia locale. Un ascesso grande o profondo può richiedere l'ospedalizzazione e un intervento chirurgico in sedazione profonda. L'ospedalizzazione è necessaria per i pazienti a rischio di infezioni più gravi, come i diabetici o le persone con un deficit immunitario. Gli antibiotici sono una alternativa al drenaggio chirurgico del pus ma solitamente non riescono a penetrare in maniera efficace all'interno di un ascesso superiore a 2 cm.   

 

Terapia chirurgica della fistola perianale

 

L'intervento chirurgico è sempre necessario per guarire una fistola anale. Anche se la chirurgia della fistola di solito è relativamente semplice, la probabilità di complicanze esiste, ed è pertanto preferibile che questo tipo di intervento venga eseguito da un chirurgo esperto. L’intervento per la fistola può essere eseguito in contemporanea a quello per l’ascesso, anche se le fistole spesso si sviluppano 4-6 settimane dopo che un ascesso è statodrenato, etalvolta anche mesi o anni più tardi. Per le fistole sottomucose e quelle che coinvolgono una piccola porzione dello sfintere, l'intervento consiste nella semplice fistulotomia: incisione e messa a piatto del tramite fistoloso con guarigione della ferita chirurgica per “seconda intenzione” (dall’interno verso l’esterno).

Al contrario, le fistole che coinvolgono una grossa quota di sfintere anale, le cosiddette fistole transfinteriche o “alte”, vengono trattate in più tempi, poichè il trattamento in un tempo solo avrebbe come conseguenza il possibile danneggiamento dello sfintere anale e quindi l'incontinenza fecale. In tali condizioni il chirurgo posiziona, in un primo tempo chirurgico, previa accurata identificazione del tramite fistoloso, un drenaggio o setone nella fistola e lo mette in progressiva tensione ad intervalli di tempo, durante le visite ambulatoriali, al fine di sezionare lentamente lo sfintere anale permettendo la guarigione graduale della fistola senza sacrificare l'apparato sfinteriale (cutting seton). Il trattamento con setone dura alcune settimane durante i quali il paziente può svolgere le normali attività quotidiane. Questo trattamento e spesso è poco gradito dal paziente.

 

Tecniche innovative:La VAAFT (Fistulectomia mininvasiva Videoassistita) E’ una tecnica recentissima che prevede l'esplorazione endoscopica del tramite fistoloso con un piccolo fistuloscopio dedicato, cui segue la cauterizzazione della fistola dal suo interno sotto controllo visivo e la chiusura dell'orifizio interno per via transanale. I risultati degli studi relativi a questa tecnica sono ancora iniziali, ma molto promettenti: il risparmio degli sfinteri è assicurato, mentre Il dolore postoperatorio è drasticamente ridotto e la guarigione assai più rapida.

Degenza e convalescenza

Nella maggior parte dei casi gli interventi per fistola perianale possono essere eseguiti in regime di chirurgia ambulatoriale o in regime di day-surgery. Invece il trattamento di una fistola profonda o estesa può richiedere un breve ricovero. Il trattamento di un ascesso o di una fistola anale è seguito solitamente da un breve periodo di degenza a casa (circa 7 giorni). Il disagio dopo l'intervento chirurgico per fistola anale può essere da lieve a moderato per la prima settimana e può essere ben controllato mediante l’assunzione di antidolorifici. Alla dimissione si raccomanda di solito di eseguire dei bidet con acqua tiepida per tre o quattro volte al giorno. Al fine di ammorbidire le feci si raccomanda inoltre l’assunzione di blandi lassativi e di bere almeno due litri d’acqua al giorno. Potrebbe essere necessario indossare un tampone di garza per evitare che il drenaggio di materiale sieroso sporchi la biancheria intima.