Nuove frontiere del trattamento della fibrillazione atriale. La terapia ibrida

La fibrillazione atriale (FA) rappresenta il disturbo del ritmo cardiaco più comune tra i pazienti ospedalizzati con diagnosi primaria di aritmia.
Gli aumentati tassi di morbilità e mortalità ad essa associate mostrano la necessità di un trattamento efficace e affidabile per questa patologia. La terapia farmacologica rimane la prima opzione terapeutica della FA; tuttavia, i farmaci antiaritmici ad oggi disponibili presentano significativi effetti collaterali e sono molto spesso di limitata efficacia.
La terapia non farmacologica (pacing atriale, defibrillatori) non rappresenta un’alternativa efficace sia per la cura della patologia che per migliorare la qualità di vita dei pazienti. L’isolamento elettrico delle vene polmonari per via percutanea, generalmente ottenuto mediante radiofrequenza, ha mostrato percentuali più incoraggianti di successo; tuttavia richiede lunghi tempi procedurali, ablazioni ripetute e prolungate esposizioni a radiazioni sia per i pazienti che per gli operatori.
In alternativa, la procedura di CoxMaze a cuore aperto è in grado di ridurre la massa critica atriale coinvolta nel processo fibrillatorio e di eliminare i triggers che innescano e mantengono l’aritmia tramite la creazione di tessuto cicatriziale. Le percentuali di successo ad 1 anno raggiungono circa l’ 80%; sfortunatamente però la procedura si associa ad un elevato tasso di complicanze ed è da riservare ad un numero limitato di pazienti.
Al fine di semplificare l’efficace ma troppo invasiva tecnica Coxmaze, sono state introdotte nuove tecnologie ablative. Il trattamento chirurgico toracoscopico mini-invasivo consente il contemporaneo isolamento delle vene polmonari e della parete posteriore dell’atrio sinistro che rappresentano le principali zone di innesco e mantenimento della FA e il cui isolamento mediante procedura percutanea risulta tecnicamente difficile e potenzialmente rischioso per la vicinanza con l’esofago.
Del tutto recentemente, sono state messe a punto procedure ibride volte a coniugare la elevata percentuale di successo e la natura mini-invasiva del trattamento toracoscopico con l’efficacia e i brevi tempi di recupero dell’ablazione transcatetere. Tutto ciò mediante dissociazione elettrica delle vene polmonari e creazione di una linea ablativa agendo sia dall’esterno (superficie epicardica) che dall’interno (superficie endocardica) del cuore. La procedura viene eseguita in sala ibrida. In una prima fase viene eseguito per via percutanea un mappaggio atriale per l’individuazione delle zone responsabili dell’aritmia. Successivamente viene attuata la procedura chirurgica attraverso un mini-approccio toracoscopico monolaterale destro, che permette il reale isolamento delle zone interessate mediante la creazione di lesioni epicardiche tramite radiofrequenza.
La procedura ibrida è attualmente indicata in pazienti portatori di FA persistente (da 48 ore a 1 anno di durata) o persistente di lunga durata (da oltre 1 anno) che si sia mostrata resistente alla terapia farmacologica e/o a quella ablativa transcatetere.
Dal settembre 2015 presso il Centro Cardiologico Monzino (CCM) è stato organizzato un Centro Integrato Aritmologico-Chirurgico per la gestione più avanzata di questa tipologia di pazienti con il compito di identificare la miglior strategia di gestione e cura. Il CDI ha di recente sviluppato in tal senso una stretta collaborazione con il CCM nell’ambito del Centro di Diagnostica Cardiovascolare ed è pertanto in grado di operare sia la selezione clinico-strumentale preliminare dei potenziali candidati sia di gestirne il follow-up post procedurale.