5 aprile 2018

Nevralgia del Trigemino: un aiuto arriva dal trattamento radiochirurgico con CyberKnife

Definita, proprio per le sue caratteristiche, anche malattia del suicidio, la nevralgia del trigemino è una sindrome dolorosa molto comune, che colpisce tipicamente pazienti di età superiore ai 40 anni, più frequente nel sesso femminile (rapporto 2:1), con un’incidenza di 4-5 casi su 100.000 persone

Intervista al prof. Pantaleo Romanelli, direttore scientifico CyberKnife Center CDI

 
Quali sono le caratteristiche i i disturbi che la nevralgia del trigemino comporta? 
Il dolore afferisce unilateralmente a una o più branche del nervo trigemino, colpendo la regione oculare (I branca trigeminale ), mascellare (II branca) e/o mandibolare (III branca). Il dolore trigeminale è di tipo parossistico, che si manifesta con attacchi improvvisi, di breve durata ma estremamente intensi. Viene tipicamente descritto come una scossa elettrica, ma può presentare anche caratteristiche diverse quali bruciore, intensa pressione, lacerazione, etc. Gli episodi di dolore si verificano in modo imprevedibile, ma possono anche essere innescati dalla stimolazione sensoriale di regioni del viso o della bocca. In alcuni pazienti una scarica di dolore può essere indotta dalla stimolazione di regioni circoscritte del viso; queste regioni vengono chiamate trigger points: punti grilletto. Il semplice sfioramento di un trigger point, anche da parte di una corrente d’aria, soprattutto se fredda, può innescare un episodio doloroso. Radersi, lavarsi il viso o i denti, masticare ed inghiottire possono diventare una vera tortura in pazienti con nevralgia trigeminale in fase acuta. L’andamento del disturbo è periodico, con periodi di benessere e periodi di frequente ed intenso dolore. Nella maggior parte dei pazienti il disturbo si accentua fortemente durante l’inverno, in concomitanza con l’abbassarsi della temperatura. Spesso la nevralgia trigeminale viene inizialmente scambiata per un comune mal di denti e molti pazienti arrivano dal neurologo oppure dal neurochirurgo dopo una serie di interventi dentali 
 
La terapia farmacologica?
La nevralgia trigeminale risponde molto bene alla somministrazione di carbamazepina o altri farmaci antiepilettici. La risposta alla carbamazepina è in pratica patognomica, ovvero conferma in modo inequivocabile la presenza di una nevralgia del trigemino tipica (esistono forme atipiche, dove il dolore non si presenta come scossa elettrica parossistica, nelle quali la carbamazepina ha minore efficacia). La dose di carbamazepina necessaria per garantire l’assenza di dolore è però spesso mal tollerata, inducendo disturbi dell’equilibrio e della memoria (specialmente in pazienti anziani) oppure gravi complicanze metaboliche a carico del fegato, rene e midollo osseo.  
 
In questi casi cosa accade?
In questi casi è opportuno procedere alla terapia chirurgica, che consiste in interventi percutanei (rizotomia a radiofrequenza oppure con palloncino, alcolizzazione) o a cielo aperto (decompressione microvascolare). Quest’ultimo intervento, in mani esperte, è solitamente associato ad immediata guarigione dal dolore, ma richiede il raggiungimento del nervo nelle profondità del cervello e l’allontanamento da esso dell’arteria o della vena che, comprimendolo, causano il disturbo. Molti pazienti rifiutano l’intervento a cielo aperto (e le relative complicanze) preferendo il trattamento percutaneo, meno invasivo ma tipicamente associato a perdita della sensibilità del viso. 
 
E il CyberKnife?
La radiochirurgia Cyberknife è un intervento del tutto non invasivo applicato per la prima volta al fine di alleviare il dolore da NT presso la Stanford University nel 2002. I primi interventi eseguiti dal Dr Romanelli e dal Dr Adler (inventore del Cyberknife) diedero buoni risultati, pubblicati per la prima volta nel 2003 sulla rivista Stereotactic and Functional Neurosurgery e poi aggiornati nel corso degli anni fino ad una recente pubblicazione sulla prestigiosa rivista Neurosurgery. Il Cyberknife è un accelleratore lineare robotico in grado di inviare fasci di di fotoni ad alta energia con estrema precisione sul bersaglio (il nervo trigemino oppure un tumore o una malformazione vascolare cerebrale). Il trattamento della nevralgia trigeminale con Cyberknife è del tutto non doloroso, non richiede anestesia, viene completato in circa un’ora, dopo aver eseguito una TAC ed un Risonanza Magnetica con sezioni contigue submillimetriche che permettono un’accurata risoluzione volumetrica dell’anatomia cerebrale ed una perfetta visualizzazione del nervo trigemino e dei vasi e nervi cranici circostanti. La risposta al trattamento, se eseguito da mani esperte, è molto buona: circa il 90% dei pazienti diviene libero da dolore in un periodo che varia da qualche settimana ad alcuni mesi di distanza dal trattamento. Il principale limite del trattamento Cyberknife per la nevralgia trigeminale è proprio l’attesa. Tuttavia molti pazienti preferiscono aspettare alcune settimane piuttosto che eseguire un intervento invasivo. Il dolore può ritornare, tipicamente in forma attenuata, dopo un periodo di benessere di durata variabile (in media,13 mesi). 
 
E' possibile ripetere il trattamento? 
Si, il trattamento può essere ripetuto. Le complicanze sono rare e costituite da una perdita di sensibilità sul viso, associata con fastidiosi formicolii (parestesie). In genere, questi disturbi compaiono solo dopo un secondo trattamento e sono tipicamente giudicati molto meno fastidiosi rispetto al dolore causato dalla nevralgia del trigemino. Nel complesso, il trattamento Cyberknife della nevralgia trigeminale offre un’opzione del tutto non invasiva, generalmente priva di gravi rischi neurologici. Il trattamento può essere utilizzato in pazienti non candidabili ad interventi invasivi a causa di complicanze metaboliche, età, etc…. Il CDI possiede un’esperienza decennale nel trattamento della nevralgia trigeminale con Cyberknife, avendo trattato il maggior numero di casi al mondo usando questa tecnica.