10 novembre 2015

Intervista dott. Pantaleo Romanelli, neurochirurgo, Direttore Scientifico Cyberknife Center

L’introduzione della radiochirurgia Cyberknife ha rivoluzionato i moderni trattamenti oncologici, provvedendo un approccio non invasivo ed estremamente efficace per trattare i tumori in tutto il corpo tramite una dose elevata ed altamente focalizzata di radiazioni.
In occasione del primo Focus on Neurotranslation, tenutosi al CDI, il dott. Pantaleo Romanelli, Direttore scientifico del Cyberknife Center, spiega l’evoluzione della chirurgia stereotassica e le nuove applicazioni del CyberKnife.
 
La radiochirurgia stereotassica ha una lunga storia, essendo stata sviluppata dal Prof. Lars Leksell, neurochirurgo del Karolinska Institutet a Stoccolma. Il Prof Leksell, dopo aver lavorato su vari prototipi, sviluppò nel corso degli anni ’60 dello scorso secolo un apparecchio chiamato Gamma Knife. Tale apparecchio concentra su un preciso volume all’interno del cranio un’elevata dose di radiazioni. il Gamma Knife richiede la fissazione della testa utilizzando un casco stereotassico (un anello metallico che viene saldamente impiantato sulla testa tramite 4 viti fissate in anestesia locale sul tavolato cranico. Una volta bloccato il cranio, si inviano radiazioni gamma, originate da una sorgente composta da isotopi del Cobalto (Co60), sul bersaglio intracranico selezionato. L’elevata dose di radiazioni distribuita alla lesione trattata (un tumore, una malformazione arteriovenosa oppure strutture anatomiche del cervello come il nervo trigemino e l’ippocampo, collegate rispettivamente alla genesi della nevralgia del trigemino e dell’epilessia mesiotemporale) determina un arresto della crescita delle cellule tumorali, l’obliterazione dei vasi anomali oppure l’arresto di sintomi parossistici come il dolore trigeminale o le crisi epilettiche. Il Gamma Knife non permette il trattamento di lesioni extracraniche oppure di organi in movimento. Questo limite è stato superato dal CyberKnife, concepito agli albori del nuovo millennio dal prof John Adler, neurochirurgo presso la Stanford University, con l’intento di permettere il trattamento di lesioni in qualsiasi parte del corpo, comprese quelle in movimento (ad esempio lesioni contenute nei polmoni, nel fegato, nella prostata, etc…).
 
Qual è stata la novità proposta dal CyberKnife?
La geniale idea di John Adler di montare un acceleratore lineare light-weight, (meno di 30 kg di peso) su un preciso ed affidabile braccio robotico ha permesso di sviluppare un apparecchio in grado di muoversi e seguire gli spostamenti della lesione trattata, permettendo così una vera e propria rivoluzione copernicana della radiochirurgia.
 
E il ruolo dell'imaging?
Era necessaria una seconda innovazione, cioè lo sviluppo di un sistema di imaging in tempo reale, al fine di provvedere al robot informazioni accurate circa la precisa localizzazione spaziale della lesione trattata ed i suoi movimenti. Combinando l’utilizzo di cristalli di silicio amorfi, utili al fine di ottenere radiografie digitali intra-operatorie dell’anatomia lesionale, con un sistema di ricostruzione anatomica basato sull’estrazione digitale delle immagini corrispondenti alla regione anatomica trattata dalla TC preoperatoria, Adler sviluppò una tecnica precisa ed affidabile per mappare dinamicamente la localizzazione della lesione nello spazio, permettendo al robot di trattarla concentrando su di essa una serie di fasci di elettroni ad alta energia, qualsiasi sia la sua localizzazione, intra o extra-cranica, che sia essa immobile oppure in movimento.
 
Quali sono i campi di applicazione del Cyberknife?
L’apparecchio così concepito, il CyberKnife, ha rivoluzionato la cura dei tumori, estendendo il campo di azione della radiochirurgia dalle sole applicazioni intracraniche permesse dal Gamma Knife a tutto il corpo. I trattamenti sono stati resi più sicuri e meglio tollerati grazie al fatto che è possibile dividere la dose di radiazioni erogata in più frazioni, aprendo nuove strade al trattamento di lesioni intracraniche come i tumori del nervo ottico. Il Gamma Knife infatti, richiedendo l’applicazione di un casco stereotassico, non permette trattamenti frazionati e può essere applicato solo a lesioni di dimensioni contenute. Un trattamento CyberKnife può essere invece distribuito in più sedute, permettendo di trattare con sicurezza lesioni cerebrali di volume molto più grande rispetto a quelle tradizionalmente trattate con Gamma Knife oppure di irradiare strutture altamente radiosensibili come il nervo ottico, il tronco-encefalo oppure il midollo spinale. Il trattamento di disturbi funzionali come il dolore neuropatico e l’epilessia sta emergendo come un settore di grande interesse per la radiochirurgia CyberKnife.
 
In merito alla nevralgia del trigemino?
Il Centro CyberKnife del CDI ha trattato oltre 500 pazienti con Nevralgia del Trigemino (probabilmente si tratta del centro con la più vasta esperienza al mondo nel trattamento Cyberknife della nevralgia trigeminale, ottenendo un elevata percentuale di risoluzione del dolore. A paragone con l’intervento chirurgico tradizionale che prevede una craniotomia al fine di risolvere il conflitto neurovascolare, tipica causa del dolore trigeminale, l’intervento CyberKnife non ha prodotto alcuna mortalità né alcun episodio di deficit neurologico maggiore con emiparesi o paresi facciale. Le complicanze osservate sono molto rare e consistono in edema del troncencefalo con peggioramento del dolore (circa un caso su 500). Un comune effetto collaterale, specialmente nei pazienti che subiscono un secondo trattamento a causa di una recidiva a distanza del dolore, è costituito dalla perdita parziale della sensibilità del viso (ipoestesia) dal lato trattato con comparsa di formicolii (parestesie). Nel complesso circa 9 pazienti su 10 raggiungono un soddisfacente controllo del dolore dopo il trattamento, sottoponendosi ad un trattamento del tutto non invasivo e che non richiede alcuna forma di anestesia.